Menu
ONZE PRAKTIJK
Team
Locaties
Verloskundigen in opleiding
+
ZWANGERSCHAP
Zwanger worden
Miskraam
Zwangerschapscontroles
Echo’s
Wensecho
Prenataal onderzoek
Wat te regelen?
Baby uitzetlijst
+
BEVALLING
Belinstructies
Voorbereidingen
Thuis of in het ziekenhuis
Verloop bevalling
Geboorteplan
Bevalbad
TENS huren
+
KRAAMBED
Kraambedcontroles
Hielprik en gehoorscreening
Consultatiebureau
Nacontrole
Anticonceptie
Babycoaching
+
INFORMATIE
Voeding
Voeding en andere (leef)adviezen
Borstvoeding
Flesvoeding
+
Voorlichting
Voorlichtingsavonden
Cursussen
+
Info
Vergoedingen
Wetenschappelijk onderzoek
Klachtenregeling
Betalingsregeling
Kinkhoestvaccinatie
Folders
+
+
+
NIEUWS
AANMELDEN
CONTACT
Vragen?
Neem contact met ons op!
Afspraken/vragen
0572 - 76 00 33
Bevallingen/spoed
06 - 12 99 69 87
+
+
x
Aanmelden
Home
Aanmelden
Aanmeldformulier
1
Persoonsgegevens
2
Zwangerschap
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
Naam
*
Roepnaam
Voorletters
Achternaam
Meisjesnaam
Foto
Toegestane bestandstypen: jpg, png, gif, Max. bestandsgrootte: 1 MB.
Graag zouden wij een foto van jou ontvangen voor in je zwangerschapskaart. Wij merken dat het prettig is dat wij een gezicht bij een naam hebben.
Adres
*
Straat + huisnummer
Woonplaats
Postcode
Gemeente
*
Telefoonnummer
*
Mobiel nummer
E-mailadres
*
BSN
*
Werk
*
...
Fulltime werkzaam
Parttime werkzaam
Zelfstandig ondernemer
In between jobs
Moeder
Student
Beantwoord ik liever niet
Beroep
Partner?
*
Ja
Nee
Naam partner
Roepnaam
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum partner
Dag
Maand
Jaar
Beroep partner
Telefoonnummer partner
Huisarts
Apotheek
Voorkeur ziekenhuis
*
Deventer
Zwolle
Graag horen wij welk ziekenhuis je voorkeur heeft, zodat wij bij eventuele bijzonderheden direct voor je kunnen overleggen bij het juiste ziekenhuis.
Medicatiegebruik
*
Burgerlijke staat
Ongehuwd
Gehuwd
Gescheiden
Geregistreerd partnerschap
Samenwonend
Alleenstaand
LAT-relatie
Weduwe
Etniciteit
Nederlands
Europeïde
Noord Afrikaans
Overig Afrikaans
Turks
Zuid Aziatisch
Oost- en Zuidoost- Aziatisch
Overig Aziatisch
Overig Westers
Overig niet Westers
Meervoudige afkomst
Onbekend
Geen informatie
Godsdienst
Geen
PKN
Rooms Katholiek
Hervormd
Gereformeerd
Jehova's getuige
Joods
Moslim
Hindoe
Anders
Eerder zwanger geweest maar geen zorg van ons ontvangen?
*
Ja
Nee
Waar heb jij deze zorg ontvangen?
*
Praktijknaam
Adres
Plaats
Ik geef toestemming om mijn gegevens op te vragen
*
Akkoord
Ik geef geen toestemming
Klik hier om het toestemmingsformulier te downloaden
Toestemmingsformulier toevoegen
*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Download het toestemmingsformulier hierboven en upload hem hier!
Eerste dag van je laatste menstruatie (EDLM)
*
Dag
Maand
Jaar
Mijn cyclus is:
Regelmatig
Onregelmatig
Hoeveel dagen?
*
Hoeveel dagen gemiddeld?
*
De hoeveelste zwangerschap is dit?
Hoeveel kinderen heb je?
Heb je een zwangerschapstest gedaan?
*
Ja
Nee
Wanneer heb je deze test gedaan?
Dag
Maand
Jaar
Heb je ooit een miskraam gehad?
Ja
Nee
Heb je ooit een abortus ondergaan?
Ja
Nee
Slik je foliumzuur?
Ja, vanaf de kinderwens
Ja, vanaf de positieve test
Nee
Rook je?
*
Ja
Nee
Hoeveel sigaretten per dag?
*
Wanneer ben je het beste telefonisch bereikbaar?
Opmerkingen?
Toestemming
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
Bestand
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Δ
